law4all.co.il פורטל עורכי הדין
 
שם:
דוא"ל:
טלפון נייד:
אזור מגורים:
תחום:
פרטי הפניה:
שלח
מלל: קטגוריה
חפש באתר
כניסה לרשומים
שם משתמש:
סיסמה:
שכחת סיסמא?
תחום התמחות:
אזור:
חפש בפורטל עורכי הדין
ביטוח לאומי
תחומים ראשיים באתר
 

תביעות ביטוח סיעוד

 / עו"ד יואב גפני  צפיות : 2239
‏2012/‏05/‏21
למה נועד ביטוח סיעוד, מתי ייחשב אדם כחולה סיעודי, כיצד בודקות חברות הביטוח תביעות סיעוד, מדוע נדחות תביעות סיעוד, מדוע חשוב להיות מיוצג על ידי עורך דין ביטוח - כל זאת ועוד במאמר שלהלן.

תביעות ביטוח סיעוד

כל אדם יכול במהלך חייו להפוך לחולה סיעודי. סטטיסטית, עולה הסיכוי ככל שעולה הגיל. עם זאת, מצב סיעודי אינו "שמור" רק לאוכלוסייה קשישה. גם בעקבות תאונת דרכים, מחלה קשה או ניתוח, עשוי אדם להפוך לחולה סיעודי.

הביטוח הסיעודי נועד להוסיף על הביטוח הסוציאלי הבסיסי ביותר שמעניקה המדינה באמצעות הביטוח הלאומי.

הגדרת חולה סיעודי

אדם יוגדר כחולה סיעודי באחד משני המקרים הבאים:

הראשון, כאשר בעקבות מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה), של לפחות X מתוך 6 הפעולות הבאות (Activities of Daily Living – ADL):

1. לקום ולשכב: יכולתו העצמאית של המבוטח לעבור ממצב שכיבה לישיבה ו/או לקום מכסא, כולל ביצוע פעולה זו מכסא גלגלים ו/או ממיטה.

2. להתלבש ולהתפשט: יכולתו העצמאית של מבוטח ללבוש ו/או לפשוט פריטי לבוש מכל סוג ובכלל זה לחבר ו/או להרכיב חגורה רפואית ו/או גפה מלאכותית.

3. להתרחץ: יכולתו העצמאית של המבוטח להתרחץ באמבטיה, להתקלח במקלחת או בכל דרך מקובלת, כולל פעולת הכניסה והיציאה לאמבטיה או למקלחת.

4. לאכול ולשתות: יכולתו העצמאית של מבוטח להזין את גופו בכל דרך או אמצעי (כולל שתייה ולא אכילה, בעזרת קש), לאחר שהמזון הוכן עבורו והוגש לו.

5. לשלוט על סוגרים: יכולתו העצמאית של מבוטח לשלוט על פעולת המעיים ו/או פעולת השתן. אי שליטה על אחת מפעולות אלה אשר משמעה למשל שימוש קבוע בסטומה או בקטטר בשלפוחית השתן, או שימוש קבוע בחיתולים או בסופגנים למיניהם, ייחשבו כאי-שליטה על סוגרים.

6. ניידות: יכולתו העצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום. ביצוע פעולה זו באופן עצמאי וללא עזרת הזולת, תוך היעזרות בקביים ו/או במקל ו/או בהליכון ו/או באביזר אחר כולל מכני או מוטורי או אלקטרוני, לא תחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע. אולם, ריתוק למיטה או לכסא גלגלים, ללא יכולת הנעתו באורח עצמאי על ידי המבוטח, ייחשב כאי יכולתו של המבוטח לנוע.

השני, כאשר מצבו הבריאותי ותפקודו ירודים עקב "תשישות נפש", אשר הוגדרה כ"פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו/או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות".

בחוזר שפרסם המפקח על הביטוח נקבע, כי מקרה ביטוח הנובע ממצב של אי יכולת לבצע 3 מתוך 6 פעולות, יזכה את המבוטח בלא פחות מ-50% מתגמול הביטוח החודשי. עוד נקבע, כי מקרה ביטוח הנובע ממצב של "תשישות נפש" יזכה את המבוטח ב-100% מתגמול הביטוח החודשי.

ישנן פוליסות ביטוח רבות מאד בשוק. עשויים להיות הבדלים מהותיים מאד בין פוליסות הביטוח בכל הנוגע להכרה במצב סיעודי. לדוגמה: פוליסה פלונית עשויה לקבוע, כי די בכך שהמבוטח אינו מבצע 2 מתוך 6 הפעולות הנ"ל על מנת שייחשב כסיעודי, בעוד שפוליסה אלמונית תדרוש אי-יכולת לבצע 3 מתוך 6 פעולות.

בדיקת חבות המבטח

על מנת לברר האם מבוטח נמצא במצב סיעודי, מסתמכות חברות הביטוח על בדיקת תיעוד (כגון מסמכים רפואיים, הערכות תלות של המוסד לביטוח לאומי, ועוד), ובמקרים רבים גם על בדיקת המבוטח עצמו, באמצעות אח/ות או רופא/ה.

בבדיקות המבוצעות על ידי נציג מטעם חברת הביטוח חשוב מאד כי יימצא במקום אדם נוסף אחד לפחות מטעם המבוטח. מעבר לכך כי זו זכות חוקית על פי חוק זכויות החולה, כדאי מאד שיימצאו זוגות עיניים ואוזניים נוספים בעת ביצוע הבדיקה. כבר ראינו מקרים שבהם הדו"ח הסופי אינו תואם בדיוק את המציאות, בלשון המעטה. כך, למשל, טענות לחוסר שיתוף פעולה מצד המבוטח, בעוד שהמצב לא היה כך.

בבדיקה הרפואית נבחנת מסוגלות המבוטח לבצע את 6 פעולות היומיום הנ"ל, ובמידה וקיימת טענה למצב דמנטי, ייבדק הדבר בין השאר באמצעות מבחנים לבדיקת דמנציה כגון מיני מנטל.

על פי חוק חוזה הביטוח, המבוטח חייב לשתף פעולה עם חברת הביטוח, אם ברצונו לקבל תגמולי ביטוח. כך, למשל, קובע סעיף 24(ב) לחוק, כי אם המבוטח עשה במתכוון דבר שהיה בו כדי למנוע מהמבטח את בירור חבותו או להכביד עליו, יש בכך כדי לפגוע בזכאות המבוטח לקבל תגמולי ביטוח מלאים או בכלל. סעיף 25 לחוק קובע, כי אם מניעת בירור החבות נעשה בכוונת מרמה, יהיה המבוטח פטור לחלוטין מתשלום תגמולי הביטוח. זו סנקציה מרחיקת לכת מבחינת המבוטח, אולם אין להתעלם ממנה.

דחיית תביעות

בדרך כלל נדחות תביעות ביטוח סיעודי בשל אחת או יותר מהסיבות הבאות:

1. אי-תשלום פרמיה, אשר הביא לביטול הפוליסה ללא ידיעת המבוטח – על פי חוק חוזה הביטוח, חייב המבוטח לשלם דמי ביטוח (פרמיה). אם לא שילם פרמיה – הביטוח אינו תקף. מנגד, חייבת חברת הביטוח להתריע בפני המבוטח במידה ואינו משלם את דמי הביטוח, בטרם יבוטל חוזה הביטוח. על כן, אם נדחתה התביעה בשל סיבה זו, יש לוודא כי ביטול פוליסת ביטוח הסיעוד היה כדין.

2. המבוטח אינו עונה להגדרת חולה סיעודי כקבוע בחוזה הביטוח – חוזה ביטוח הינו בראש ובראשונה חוזה, ובו הגדרות לפיהן נבחן האם המבוטח עונה להגדרת חולה סיעודי. פעמים רבות מסתמכות חברות הביטוח על "האותיות הקטנות" או על חריגים הקבועים בפוליסה. על כן, אם נדחתה התביעה בשל סיבה זו, יש לוודא כי נימוקה של המבטחת עולה בקנה אחד עם ההגדרות שבחוזה הביטוח, עם כללי פרשנות שנקבעו בפסיקה ועם הוראות הדין השונות הייחודיות לדיני הביטוח, ובהן הנחיות המפקח על הביטוח.

3. המבוטח הפר את חובת הגילוי – חוק חוזה הביטוח מטיל על המבוטח חובה למסור תשובות מלאות וכנות לשאלות המוצגות לו בשלב הצעת הביטוח. במידה וחברת הביטוח דרשה מהמבוטח לחתום על הצהרת בריאות בשלב הצעת הביטוח והמבוטח הסתיר מידע אודות עברו הרפואי, יכול הדבר לשמש עילה לחברות הביטוח לדחות התביעה. על כן, אם נדחתה התביעה בשל סיבה זו, יש לוודא כי בכלל הוצגו שאלות למבוטח בשלב הצעת הביטוח, וכי יש קשר בין המידע שלטענת המבטחת הוסתר לדחיית התביעה. ראוי לציין כי ביטוחי סיעוד רבים נרכשים במסגרת קולקטיבית, ולעיתים כלל לא נדרשת הצהרת בריאות.

4. חוסר שיתוף פעולה – חוק חוזה הביטוח מחייב המבוטח לשתף פעולה עם חברת הביטוח, ובין השאר למסור לה מידע מלא ואף לעבור בדיקה רפואית על מנת לברר האם הוא עונה להגדרת "חולה סיעודי". אם המבוטח אינו משתף פעולה, יש בכך משום הכשלת בירור החבות של המבטח. אם נטענה טענה זו יש לברר נכונותה. כבר ראינו מצבים שבהם המבוטחים מרותקים למיטה, למשל בשל שבר באגן או בשל חולשה רבה, וחברות הביטוח טענו לחוסר שיתוף פעולה כיוון שהמבוטח סירב לרדת מהמיטה וסירב להדגים כיצד הוא הולך (בהתעלם מהעובדה כי לא היה מסוגל לעשות כן). מקרים נוספים שבהם נטען לחוסר שיתוף פעולה הינם אלה, שבהם לחברת הביטוח פשוט אין טענות אחרות, וכמוצא אחרון היא מטיחה במבוטח כי לא שיתף עמה פעולה. למרבה הפלא, ולצערנו, ישנם מבוטחים אשר "קונים" תירוצים אלה ומוותרים לחברת הביטוח, ובכך מוותרים על זכויותיהם ומנגד – מעשירים את קופת חברת הביטוח.

התיישנות תביעות

חשוב להגיש התביעה בתוך המועד הקבוע בחוק על מנת שזכויותיכם לא יתיישנו. על פי חוק חוזה הביטוח, תביעה לתשלום תגמולי ביטוח מתיישנת כעבור 3 שנים בלבד ממועד קרות מקרה הביטוח. במקרה של ביטוח סיעוד מתחיל מרוץ ההתיישנות ביום בו הפך המבוטח לחולה סיעודי. זוהי עילה המתחדשת מדי חודש, אם פוליסת הביטוח היא מסוג פיצוי/שיפוי חודשי (להבדיל מפוליסה שבה מוקנית זכאות לתגמולי ביטוח חד-פעמיים). דהינו, מדי חודש זכאית חברת הביטוח לבדוק האם המבוטח עדיין במצב סיעודי.

מרוץ ההתיישנות מופסק אך ורק על ידי הגשת תביעה לבית המשפט, או קבלת הסכמה מפורשת וכתובה של המבטח, על הארכת תקופת ההתיישנות. לכן, אין די בהגשת תביעה או דרישה לחברת הביטוח כדי להאריך את תקופת ההתיישנות. חשוב מאוד לפעול בהקדם למימוש הזכויות מול חברת הביטוח, בטרם תתיישן התביעה.

עורך דין ביטוח

תביעת ביטוח אינה תביעה פשוטה כלל. עורך דין המתמחה בביטוח הינו בעל הידע והכלים הדרושים לצורך ניהול תביעת ביטוח, החל מהיכרות עם דיני הביטוח בישראל, לרבות המשמעות של הוראות המפקח על הביטוח והשפעתן על דיני הביטוח; כללים שנקבעו בפסיקה לצורך פרשנות פוליסות ביטוח, במיוחד פוליסות ביטוח בעלות הוראות שלהן יש יותר מפרשנות אחת; ועד לאופן ניהול התביעה בבית המשפט על כל המשתמע מכך, הן מבחינת דינים ייחודיים לתחום דיני הביטוח והן מבחינת כללי סדר הדין האזרחי. כך, למשל, בכל הנוגע לבחירת סוג ההליך – האם בסדר דין רגיל, מהיר או מקוצר, והסעדים שיש לתבוע בתביעת ביטוח סיעוד.

עורך דין המתמחה בביטוחי סיעוד יידע להעריך את סיכויי התביעה כבר בתום פגישת ייעוץ קצרה.

חשוב לדעת, כי כאשר תביעה משפטית מתקבלת, חברת הביטוח מחויבת לשלם לא רק את תגמולי הביטוח להם התחייבה לפי פוליסה, אלא גם את הוצאות המשפט של התובע, ובכלל זה את שכר טרחת עורך דינו.

פנו לייעוץ משפטי מיד לאחר קבלת עמדת חברת הביטוח ביחס לתביעה, במיוחד כאשר התביעה נדחית, כולה או חלקה. לחברות הביטוח נימוקים רבים לאי-תשלום תגמולי ביטוח. לא כל הנימוקים עומדים בתנאי החוק או הפוליסה, או בהנחיות המפקח על הביטוח. מבוטחים רבים מאמינים לחברות הביטוח ומוותרים על הזכויות המגיעות להם. מבוטחים אחרים מנהלים ויכוחים ו"ערעורים" עקרים עם חברות הביטוח, אשר ברוב המקרים רק מסבים נזקים למבוטחים כאשר הם נאלצים בסופו של דבר להגיש תביעה לבית המשפט.

אל תוותרו לחברות הביטוח ועמדו על כל הזכויות המגיעות לכם כמבוטחים או מוטבים!


 
שאל חינם את עורכי הדין המומחים בתחום מלא את פרטיך ועורך דין יצור עימך קשר בהקדם מלא את פרטיך ומזכירת עורך הדין תיצור עימך קשר בהקדם לתאום פגישה
שם: אזור: מטרת פנייה:
דוא"ל: תחום:
טלפון נייד:
שם: אזור: מטרת פנייה:
דוא"ל: תחום:
טלפון נייד:
שם: אזור: מטרת פנייה:
דוא"ל: תחום:
טלפון נייד:
אודות כותב המאמר

יואב גפני, משרד עורכי דין


המשרד הוקם בשנת 2006. מאז הקמתו ייצגנו מאות לקוחות, אשר קיבלו בזכותנו פיצויים בשווי מצטבר של מיליוני ש"ח. למשרד לקוחות מכל רחבי הארץ ואף ישראלים המתגוררים בחו"ל.






אודות כותב המאמר

מאמרים נוספים מאותו כותב


המידע באתר זה אינו מהווה ייעוץ משפטי או תחליף לו וכן עלולים להיות טעויות או אי דיוקים במידע המתפרסם. לכן באחריותך לבדוק את אמיתות המידע המוצג באתר וכן אין להסתמך על מידע זה בשום דרך שהיא. למען הסר ספק, התוכן המוצג באתר הוא באחריות המפרסם/עורך הדין כותב המאמר בלבד. כל המסתמך על המידע בכל דרך שהיא עושה זאת על אחריותו בלבד ומסיר מכותבי המאמרים ו/או מהאתר ו/או מפעיליו כל אחריות. הגלישה באתר הינה בכפוף לתנאים המופיעים בתקנון האתר
פורטל עורכי דין - law4all.co.il | אינדקס עורכי דין | מאמרים משפטיים | פסקי דין | ספקי שרות לעורכי דין |

פסקי דין


האתר נבנה ע"י 2all בניית אתרים